Terapia Cognitivo-Conductual

¿Cuál es la finalidad de la terapia cognitivo-conductual (TCC)?

Como ya hemos comentado, la terapia cognitivo-conductual es un tratamiento psicológico de los trastornos mentales. Podemos definir la TCC como

La TCC pretende identificar y alterar los pensamientos y comportamientos irracionales, y cuando la miramos a través de la lente de la esquizofrenia, los ejemplos incluyen:

• Creencias generales e irracionales, por ejemplo, oír hablar de ti a personas que no están ahí o escuchar una voz que narra tu vida cotidiana.

• Cuestiones relacionadas con la visión que el paciente tiene de sí mismo, como delirios de grandeza.

• Problemas de paranoia, en los que el paciente cree que alguien le observa.

Ejemplos de terapia cognitivo-conductual

La TCC no está reservada sólo para la esquizofrenia. También puede utilizarse para tratar otros problemas de salud mental, ya que los pensamientos disfuncionales y desadaptativos son síntomas algo comunes.

Algunos ejemplos de trastornos que utilizan la terapia cognitivo-conductual son

• Depresión.
• Ansiedad.
• Trastorno Bipolar.
• Trastorno obsesivo compulsivo.
• Trastornos del sueño (p. ej., insomnio, narcolepsia).
• Fobias
• Problemas de adicción.

La TCC intenta inculcar conductas que ayuden a aliviar los síntomas de los trastornos mediante la conversación con un terapeuta acreditado.

Conceptos clave de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)

La TCC consta de varias etapas para ayudar a identificar los problemas y ofrecer soluciones a un paciente con esquizofrenia. Normalmente, un paciente se somete a entre 5 y 20 sesiones a lo largo de varias semanas (NHS, 2021).

Normalmente, la TCC sigue un proceso específico que aborda los pensamientos disfuncionales y desadaptativos para tratar los síntomas de un trastorno, desde una perspectiva psicológica. Primero se evalúa a los pacientes para identificar lasáreas que les preocupan. A continuación, el terapeuta trabajará con el paciente para acabar con los pensamientos y comportamientos desadaptativos y disfuncionales .

Básicamente, podemos resumir la TCC para la esquizofrenia en una fase de Evaluación y Compromiso (Kingdon y Turkington, 2006).

1. Evaluación: El terapeuta y el paciente discuten a fondo los síntomas y experiencias del paciente, permitiéndole explorar su estado emocional y mental y cómo éste puede estar relacionado con la esquizofrenia. Se utilizan escalas de valoración. Se identifican los comportamientos problemáticos y los pensamientos disfuncionales y maladaptativos. Se supervisan los progresos de múltiples maneras y se establecen vínculos entre comportamientos, emociones y pensamientos para ayudar a combatirlos.
2. Compromiso: Se fomenta el cuestionamiento socrático (una forma de entablar el diálogo que es lógica, reflexiva, disciplinada y controlada) y se discute la terapia con el paciente para establecer las intenciones de cara al futuro. Los terapeutas utilizan un modelo de vulnerabilidad-estrés, que ayuda a comprender el proceso y cómo integra la vida cotidiana y el trastorno. Se hace mucho hincapié en la empatía, y el objetivo es ayudar al paciente a comprender la situación y establecer mecanismos de afrontamiento.

Podemos resumir el proceso de la TCC como:

• Se identifican los comportamientos que son problemáticos.
• Se destacan y analizan los pensamientos ilógicos y disfuncionales, antes de deconstruirlos lógicamente.
• Se recomiendan y ponen en práctica comportamientos y hábitos para ayudar a combatir las condiciones que condujeron a los síntomas o los exacerban.
• En cierto sentido, se asignan deberes. Se recomiendan comportamientos y procesos de pensamiento para que el paciente los practique fuera de las sesiones en su vida cotidiana para combatir su trastorno.

Un clínico puede utilizar el método "ABC".

El objetivo general de la TCC es establecer los vínculos entre pensamientos, sentimientos y acciones.

Fig. 2 - La TCC adopta en algunos casos el método ABC, desarrollado por Ellis y Harper.

¿Qué es el modelo ABC en la Terapia Cognitivo-Conductual?

El modelo ABC, desarrollado por Ellis y Harper (1961), anima a los pacientes a intentar comprender lo que ocurre en sus vidas. Localiza el origen del estado defectuoso y, a continuación, trabaja para proporcionar un proceso de reestructuración de las creencias irracionales.

• Acontecimientoactivador: ¿cuál es la causa del problema? Los pacientes suelen dar su propia estimación de lo que creen que son los acontecimientos activadores.

• Comportamiento y creencias: ¿cómo reacciona el paciente en estas situaciones? Las propias creencias del paciente se vinculan intrínsecamente a los sucesos activadores y a las consecuencias, colmando las lagunas que faltan en el conocimiento que el paciente tiene de sus conductas.

• Consecuencias: ¿qué impacto tiene en la vida del paciente y en sus relaciones con los demás? ¿Cuáles son las consecuencias emocionales y de comportamiento?

En general, se establecen vínculos entre cada etapa y el terapeuta ayuda al paciente a ver esos vínculos.

Se utiliza el interrogatorio socrático para hacer avanzar a los pacientes a través del modelo ABC, utilizando diversas escalas para controlar el progreso de la terapia (como el uso de una escala de 0 a 10). Se anima a los pacientes a que identifiquen qué acontecimientos activadores desencadenan las consecuencias, lo que, en última instancia, les ayudará en su vida cotidiana, ya que podrán identificar los posibles desencadenantes fuera de un entorno profesional y, a continuación, emprender la racionalización y la reestructuración conductual.

Fig. 3 - El modelo ABC se amplió posteriormente, pero normalmente se sigue denominando modelo ABC.

Desafiar las creencias en la esquizofrenia: Terapia cognitivo-conductual

Cuando se cuestionan las creencias de un paciente esquizofrénico, puede hacerse mediante el establecimiento de objetivos, la comprobación de la realidad, la normalización, el análisis crítico colaborativo y el desarrollo de explicaciones alternativas (Kingdon y Turkington, 2006).

El establecimiento de objetivos implica la identificación de metas al principio de la terapia. Las explicaciones alternativas se desarrollan hacia el final de la terapia, lo que permite al paciente desarrollar sus propias alternativas a los pensamientos y comportamientos disfuncionales.

Pruebas de realidad

La prueba de realidad ayuda al paciente a identificar acontecimientos irracionales o ilógicos. Si los pacientes tienen dificultades para diferenciar entre su realidad interna (como oír voces y alucinar) y la realidad externa (lo que ocurre realmente), pueden adoptar creencias y comportamientos que no reflejan la realidad y perjudicarse a sí mismos y a los que les rodean.

Si un paciente oye voces que le dicen que un familiar está entrando en su casa y robando objetos(acontecimiento de activación), puede perder la confianza y empezar a mostrar emociones(creencias y comportamientos) angustiosas y delirios como consecuencia. Ya no confían en su familia, e incluso pueden aislarse(consecuencias).

Entonces, un clínico demostraría al paciente que el familiar no está haciendo esto, bien encontrando los objetos "robados", bien rebatiendo y estableciendo la realidad identificando el paradero de los miembros de la familia durante esos momentos, o bien animándoles a discutir otras razones para los objetos desaparecidos, como que están mal colocados en algún lugar de la casa(rebatiendo las creencias irracionales). A continuación, se recupera la confianza y se desmontan las consecuencias (reestructuración de los efectos).

Normalización

La normalización establece que los sucesos pueden ocurrir en una escala o continuo, en lugar de ser una experiencia psicótica catastrófica que sólo ocurre en trastornos como la esquizofrenia.

Algunos pacientes tienen dificultades para normalizar sus comportamientos y pensamientos. Sus procesos internos de pensamiento están demonizados por su autopersecución, agravada por los delirios. Un clínico rebatirá las ideas y ayudará al paciente a aceptarlas. El paciente comprenderá entonces que no hay necesidad de sentir estrés o vergüenza, y reducirá los sentimientos de aislamiento y angustia.

Análisis Crítico Colaborativo

El análisis crítico colaborativo tiende puentes entre el paciente y el terapeuta para que puedan explorar juntos creencias ilógicas e identificar conclusiones lógicas.

Se establecen sistemas para que el paciente pueda reconocer estos pensamientos negativos y poner en práctica sus propias pruebas para estas creencias erróneas. Las pruebas de realidad se utilizan en todo momento para establecer continuamente las partes irracionales del pensamiento del paciente, y el terapeuta mantiene la empatía y la ausencia de prejuicios mientras guía a los pacientes a través del análisis crítico.

Lo ideal es que el paciente pueda cuestionar y replantearse sus creencias erróneas de forma independiente. Entonces, el paciente puede desarrollar sus propias explicaciones alternativas utilizando estas estrategias de afrontamiento, en lugar de recurrir al pensamiento delirante.

Puntos fuertes y débiles de la terapia cognitivo-conductual

Cuando se utiliza la TCC para tratar la esquizofrenia, es importante comprender si es eficaz y adecuada, y por qué puede ser así. A continuación se detallan las ventajas e inconvenientes de utilizar la TCC.

Puntos fuertes de la terapia cognitivo-conductual

Exploremos los puntos fuertes de la TCC.

• Gould et al. (2001) realizaron un metaanálisis que investigaba la terapia cognitiva para la psicosis en la esquizofrenia. Sobre 340 sujetos, hallaron un tamaño medio del efecto de 0,65 para reducir los síntomas positivos en la esquizofrenia, lo que respalda el uso de la TCC en el tratamiento de los síntomas psicóticos de la esquizofrenia.
• Sensky et al. (2000) investigaron el uso de la TCC en personas con esquizofrenia resistentes a la medicación. Utilizaron un diseño controlado aleatorio. Descubrieron que la TCC es eficaz en el tratamiento de los síntomas positivos y negativos de los pacientes esquizofrénicos, y este resultado se mantuvo cuando realizaron un seguimiento de los pacientes nueve meses después, lo que respalda el uso de la TCC en el tratamiento de la esquizofrenia y demuestra su eficacia.
• Rector y Beck (2012) realizaron una revisión empírica del uso de la TCC en la esquizofrenia. Descubrieron que, al revisar los estudios sobre el uso de la TCC en el tratamiento de las personas con esquizofrenia, la TCC tenía grandes efectos clínicos sobre los síntomas positivos y negativos. Los que recibieron atención habitual y TCC consiguieron beneficios adicionales. En general, la revisión sugiere que la TCC es un estilo terapéutico prometedor para los pacientes con esquizofrenia, ya que es eficaz y adecuado.
• Turkington et al. (2006) revisaron la eficacia de la TCC en pacientes con esquizofrenia en el Reino Unido. Se descubrió que la TCC es muy eficaz y que debería recibir más atención y apoyo en América. Estos prometedores resultados sugieren que la TCC parece ser fiable y consistente.
• Rathod et al. (2010) descubrieron que, cuando se combinaba con medicación antipsicótica, la TCC actuaba como un facilitador eficaz del tratamiento de los síntomas de la esquizofrenia.
• Se ha demostrado que la TCC reduce las tasas de recaída y los reingresos hospitalarios. Fomenta la independencia del paciente y le ofrece la opción de tomar el control de su tratamiento e implicarse activamente en la gestión de su trastorno.

Puntos débiles de la Terapia Cognitivo-Conductual

Exploremos los puntos débiles de la TCC.

• Un problema de la TCC es que es un proceso largo. Requiere el compromiso del paciente y del clínico, un entorno adecuado y de 6 a 12 semanas o más. Es caro en comparación con el simple uso de fármacos antipsicóticos. Los pacientes suelen terminar el tratamiento antes de tiempo.
• Requiere autoconciencia y compromiso por parte del paciente. Esto en sí mismo plantea problemas, ya que los pacientes esquizofrénicos tienen síntomas de delirios y alucinaciones, que pueden causar problemas de autoconciencia y de su nivel de confianza con el clínico. Los síntomas pueden frenar al paciente, y un tratamiento ineficaz probablemente provocará una mayor desvinculación.
• Los síntomas de algunos pacientes son graves. Por lo tanto, para algunos, la idea de enfrentarse a estos síntomas (un aspecto central de la TCC) es demasiado traumática. En casos como éste, pueden utilizarse fármacos antipsicóticos para aliviar primero los síntomas de la esquizofrenia.
• Muchas revisiones del tratamiento con TCC para la esquizofrenia se basan en un metaanálisis de estudios, cuyas conclusiones pueden verse influidas por no haber tenido en cuenta posibles sesgos, como la no utilización del enmascaramiento o el sesgo de publicación. El enmascaramiento consiste en ocultar a los investigadores información potencialmente influyente, como el tratamiento asignado a un paciente. El sesgo de publicación es el hecho de que sólo tienden a publicarse los estudios con resultados positivos o confirmatorios.
• Jauhar et al. (2014) descubrieron que, al incluir el examen de los posibles sesgos en su metaanálisis de los efectos de la TCC sobre los síntomas esquizofrénicos, la TCC tiene un efecto terapéutico en el rango "pequeño", que disminuye aún más cuando se tienen en cuenta los sesgos. El enmascaramiento de las evaluaciones de los resultados tuvo un tamaño de efecto moderado sobre los síntomas generales.
• Kingdon y Kirschen (2006) intentaron identificar quién recibe TCC cuando la terapia está disponible. Se identificaron 142 pacientes, y 69 habían sido remitidos para recibir TCC, mientras que 73 no. Se sugirió que los que no habían sido remitidos estaban bien y no necesitaban terapia, o que no era probable que se comprometieran bien con el tratamiento. Sólo la mitad se consideraron adecuados. Bastantes se consideraron demasiado difíciles de tratar y, por tanto, la TCC no es adecuada para ellos.

Factor de impacto de la terapia cognitivo-conductual

El factor o puntuación de impacto se refiere a cuántos artículos de investigación citan el contenido publicado en una revista en el último año. Los factores de impacto son puntuaciones valiosas a tener en cuenta por los investigadores que identifican dónde publicar sus contenidos.

Scopus elabora una puntuación de impacto, y actualmente TerapiaCognitivo-Conductual tiene una puntuación de factor de impacto de 3,928 (2021), y de 5,672 en un periodo de cinco años hasta 2021(Journal Metrics for Cognitive Behaviour Therapy, s.f.).